A. 산재 승인 결정 이전에는 국민건강보험을 우선 적용 받습니다.
업무상재해나 질병이 발생한 이후 산재신청이 지연되거나 업무상재해 여부 결정에 장시간이 소요되는 경우가 있습니다.
그런데 산재 승인 이전이라며 진료비 전액을 노동자에게 부담시켜 재해 초기 진료비 부담으로 적정한 치료를 받지 못하는 사례가 발생하고 있습니다. 이를 해결하기 위해 산재 요양 승인 이전에는 국민건강보험을 우선 적용하도록 산업재해보상보험법을 개정·시행하고 있습니다. 추후 업무상재해로 인정될 경우 근로복지공단과 국민건강보험공단 간에 정산을 하고 있습니다.
다만 국민건강보험 처리시 본인이 부담한 진료비는 산재결정 이후 공단에 요양비청구를 하면 비급여 부분을 제외하고 돌려받을 수 있습니다.
Q. 건강보험을 적용받더라도 본인 부담금이 걱정이네요.
A. 건강보험을 적용받아도 산재 승인 전까지 장시간이 소요될 경우 재해자의 부담을 완화하기 위해 공단에서는 ‘국민건강보험 요양급여 비용의 본인 일부 부담금을 대부하는 제도’를 운영하고 있습니다.
즉 업무상질병에 대해 산재신청을 했으나 업무상재해 여부 조사 등으로 30일이 지날 때까지 요양결정이 되지 않는 경우 재해자가 부담한 국민건강보험 요양급여 중 본인 부담 금액의 범위 내에서 1천만원까지 대부를 하고 있습니다.
대부기간은 5년이며 2년 거치(연 0.6%), 3년 원금 균등 분할 상환(연 2.6%)으로 갚으면 됩니다. 공단이 대부금 지급 후 업무상재해로 결정하고 재해자에게 지급할 요양급여가 있으면 대부기간에 관계없이 대부금의 상환에 충당합니다.
Q. 산재 승인을 받았는데도 일부 본인 부담금이 발생하는데요.
A. 산재치료에 관련된 진료비는 의료기관이 청구하면 공단에서 지급하고 있습니다. 다만 대학병원 등 종합의료기관에서의 선택 진료비·상급병실 사용료·업무상 부상 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 등에 대해 본인 부담금이 발생할 수 있습니다.
본인 부담금을 납부하기 전에 본인 부담금 발생원인을 의료기관에 문의하시기 바랍니다. 본인이 부담하지 않아도 될 진료비를 부담한 경우 공단에 요양비로 청구하면 그 내용을 검토해 타당하면 지급합니다.
Q. 사고가 나면 어떻게 합니까.
A. 일하다가 사고를 당하거나 질병에 걸리면 우선 근로복지공단에 요양신청을 하는 것이 좋습니다. 요양신청을 하면 공단에서 업무상재해 여부 등을 신속하게 처리합니다. 업무상재해 여부 등으로 결정이 늦어질 경우에도 국민건강보험으로 처리할 수 있어 노동자에게 불이익이 발생하지 않습니다. 기타 궁금한 사항은 전국 어디서나 1588-0075로 전화하시면 정확한 내용을 안내받을 수 있습니다.
자료제공=근로복지공단 보험계획팀
<2009년 6월24일>